Gaming Disorder em Minorias Sexuais e de Gênero / Gaming Disorder in sexual and gender minorities / Trastorno de juego en minorías sexuales y de género

ntrodução: Os jogos eletrônicos são agora reconhecidos como um problema de saúde mental, especialmente entre a comunidade LGBTQIA+. Objetivo: explorar os efeitos do transtorno de jogo (gaming disorder) na população LGBTQIA+. Método: A revisão narrativa abordou hábitos de jogo e gaming disorder em minorias sexuais e de gênero, usando PubMed, Google Scholar, Embase e Web of Science. Das 1640 pesquisas, apenas 3 abordaram gaming disorder nessa população. Resultado: consumidores LGBTQ+ gastam mais em jogos digitais. Jogadores LGBTQIA+ consomem mais jogos de exploração de identidade, possivelmente relacionados ao estresse de minoria. Discussão: minorias sexuais têm maior risco de gaming disorder. Para indivíduos LGBTQIA+, os jogos podem servir como escape e plataforma de apoio, mas o uso problemático pode estar associado a desfechos psiquiátricos negativos. Conclusão: Os jogos online têm o potencial de serem ferramentas de apoio para minorias, no entanto, as evidências são limitadas. É necessária mais pesquisa para compreender melhor a relação entre o uso de jogos e a saúde mental da população LGBTQIA+.

ntroduction: Electronic games are now recognized as a mental health issue, especially within the LGBTQIA+ community. Objective: To explore the effects of gaming disorder in the LGBTQIA+ population. Method: The narrative review addressed gaming habits and gaming disorder in sexual and gender minorities, utilizing PubMed, Google Scholar, Embase, and Web of Science. Out of 1640 studies, only 3 focused on gaming disorder in this population. Result: LGBTQ+ consumers spend more on digital games. LGBTQIA+ players engage more in identity exploration games, possibly linked to minority stress. Discussion: Sexual minorities face a higher risk of gaming disorder. For LGBTQIA+ individuals, games can serve as an escape and support platform, but problematic use may be associated with negative psychiatric outcomes. Conclusion: Online games have the potential as support tools for minorities, but evidence is limited. Further research is needed to better understand the relationship between game use and mental health in the LGBTQIA+ population.

Introducción: Los videojuegos electrónicos son reconocidos actualmente como un problema de salud mental, especialmente dentro de la comunidad LGBTQIA+. Objetivo: Explorar los efectos del trastorno de juego (gaming disorder) en la población LGBTQIA+. Método: La revisión narrativa abordó los hábitos de juego y el gaming disorder en minorías sexuales y de género, utilizando PubMed, Google Scholar, Embase y Web of Science. De las 1640 investigaciones, solo 3 se centraron en el gaming disorder en esta población. Resultado: Los consumidores LGBTQ+ gastan más en juegos digitales. Los jugadores LGBTQIA+ consumen más juegos de exploración de identidad, posiblemente relacionados con el estrés de minoría. Discusión: Las minorías sexuales enfrentan un mayor riesgo de gaming disorder. Para los individuos LGBTQIA+, los juegos pueden servir como un escape y plataforma de apoyo, pero el uso problemático puede estar asociado con resultados psiquiátricos negativos. Conclusión: Los juegos en línea tienen el potencial como herramientas de apoyo para las minorías, pero la evidencia es limitada. Se requiere más investigación para comprender mejor la relación entre el uso de juegos y la salud mental en la población LGBTQIA+.

Eventos adversos na atençãoprimária à saúde / Adverse events in primary health care / Eventos adversos en la atención primaria a la salud

Objetivo: Identificar na literatura os principais fatores contribuintes para ocorrência de Eventos Adversos na Atenção Primária à Saúde. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa. A partir da formação da questão norteadora, foi realizada uma pesquisa nas bases de dados: MEDLINE, PubMed, BDENF, SciELO e LILACS. Ao final, foram incluídos 15 artigos. Resultados: 7 dos artigos traziam fatores ligados a medicação como principal, 3 traziam prática e procedimentos, 2 organização e gestão, 1 comunicação e 2 outros fatores. Conclusão: Percebeu-se que erros relacionados a medicação e diagnóstico são os mais comuns nas instâncias de saúde. A falha na comunicação entre funcionários e entre os serviços de saúde, além de fatores organizacionais e diagnósticos tardios também foram apontadas, sendo boa parte, evitável. A subnotificação foi comumente relatada nos artigos, revelando que os dados existentes possam não estar condizentes com a realidade. (AU)

Objective: To identify in the literature the main contributing factors for the occurrence of Adverse Events in Primary Health Care. Methods: This is an integrative review. Based on the formation of the guiding question, a research was carried out in the databases: MEDLINE, PubMed, BDENF, SciELO and LILACS. At the end, 15 articles were included. Results: 7 of the articles included factors related to medication as main, 3 had practice and procedures, 2 organization and management, 1 communication and 2 other factors. Conclusion: Errors related to medication and diagnosis are the most common in health instances. The failure to communicate between employees and between health services, in addition to organizational factors and late diagnoses were also pointed out, being mostly avoidable. Underreporting was commonly reported in the articles, revealing that existing data may not be consistent with reality. (AU)

Objetivo: Identificar en la literatura los principales factores contribuyentes para la ocurrencia de Eventos Adversos en la Atención Primaria a la Salud. Métodos: Se trata de una revisión integrativa. A partir de la formación de la cuestión orientadora, se realizó una investigación en las bases de datos: MEDLINE, PubMed, BDENF, SciELO y LILACS. Al final, se incluyeron 15 artículos. Resultados: 7 de los artículos traían factores ligados à la medicación como principal, 3 traían práctica y procedimientos, 2 orgnización y gestión, 1 comunicación y 2 otros factores. Conclusión: Se dio cuenta que errores relacionados con la medicación y el diagnóstico son los más comunes en las instancias de salud. La falla en la comunicación entre funcionarios y entre los servicios de salud, además de factores organizacionales y diagnósticos tardío también fueron señalados, siendo buena parte, evitable. La subnotificación fue comúnmente relatada en los artículos, revelando que los datos existentes pueden no estar en concordancia con la realidad. (AU)

Dental mapractice litigance in the city of São Paulo (SP), Brazil

The relationship between patients and dentists today is more worn and less based on trust, which can lead to high rates of lawsuits related to civil liability and dental malpractice. Aim: verify if there has been an increase in the number of lawsuits related to questioned dental treatments, and against dentists registered in the city of São Paulo (SP), Brazil, from 2012 to 2017. Methods: We outlined an overview based on the list from the São Paulo Council of Dentistry containing 30,238 registered dentists in the city of São Paulo, and searched for lawsuits on the public base of the São Paulo State Court's. Results: The search, after the inclusion and exclusion criteria, found 247 lawsuits, with dental implants as the most involved specialty. The total indemnities requested ranged from R$ 227.42 to R$ 937,000.00, but no indemnity granted exceeded the amount of R$ 100,000.00. Conclusion: According to the analysis of cases, there is a progressive increase in the number of civil liability lawsuits against dentists involving dental malpractice litigance

Notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em hospital universitário sentinela / Notificaciones de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en un hospital universitario centinela / Notifications of incidents related to patient safety in a sentinel university hospital

RESUMO Objetivo: analisar as notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em hospital universitário público sentinela. Método: Pesquisa retrospectiva, quantitativa, realizada em hospital universitário localizado no Sul do Brasil. Foram analisadas 760 notificações de incidentes ocorridos nos anos de 2015 a 2017 encaminhadas ao setor de gerência de risco da instituição. Os dados foram coletados de maio a agosto de 2018. A análise estatística descritiva se realizou com o auxílio do Statistical Package for the Social Sciences versão 20.0. Resultados: os incidentes notificados foram lesão por pressão (64,0%), seguida de quedas (25,0%), erro de medicação (9,7%), identificação incorreta do paciente (1,0%) e incidentes nos procedimentos cirúrgicos (0,3%). O período matutino, profissional enfermeiro e a unidade de terapia intensiva adulto foram os que mais realizaram as notificações. O evento adverso mais notificado estava relacionado ao erro de medicação (50,7%) seguido de quedas (26,8%). Conclusão: os resultados deste estudo contribuem para aumentar o interesse na análise dos dados de incidentes e eventos adversos, bem como para definir ou refinar as estratégias de melhoria da segurança do paciente.

RESUMEN Objetivo: analizar las notificaciones de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en hospital universitario público centinela. Método: investigación retrospectiva, cuantitativa, realizada en hospital universitario ubicado en el Sur de Brasil. Se analizaron 760 notificaciones de incidentes ocurridos en los años 2015 a 2017 dirigidas al sector de gestión de riesgos de la institución. Los datos se recopilaron de mayo a agosto de 2018. El análisis estadístico descriptivo se realizó con la ayuda del Statistical Package for the Social Sciences versión 20.0. Resultados: los incidentes notificados fueron lesión por presión (64,0%), seguida de caídas (25,0%), error de medicación (9,7%), identificación incorrecta del paciente (1,0%) e incidentes en los procedimientos quirúrgicos (0,3%). Los que más realizaron las notificaciones fueron el profesional enfermero, período matutino y la unidad de cuidados intensivos adulto. El evento adverso más notificado estaba relacionado con el error de medicación (50,7%) seguido de caídas (26,8%). Conclusión: los resultados de este estudio contribuyen a aumentar el interés en el análisis de los datos de incidentes y eventos adversos, así como para definir o refinar las estrategias de mejora de la seguridad del paciente.

ABSTRACT Objective: to analyze the notifications of incidents related to patient safety in a sentinel public university hospital. Method: retrospective, quantitative research conducted in a university hospital located in southern Brazil. It analyzed 760 notifications of incidents that occurred in the years 2015 to 2017 forwarded to the risk management sector of the institution. Data was collected from May to August 2018. Descriptive statistical analysis was performed using the Statistical Package for the Social Sciences version 20.0. Results: the incidents reported were pressure ulcers (64.0%), followed by falls (25.0%), medication errors (9.7%), incorrect patient identification (1.0%) and incidents in surgical procedures (0.3%). The morning period, nursing professionals and adult intensive care unit were the ones that made the most notifications. The most reported adverse event was related to medication error (50.7%) followed by falls (26.8%). Conclusion: the results of this study contribute to increasing interest in the analysis of incident and adverse event data, and to defining or refining strategies to improve patient safety.

Tools for the investigation of adverse events: scoping review / Herramientas para investigación de eventos adversos: revisión de alcance / Ferramentas para investigação de eventos adversos: revisão de escopo*

ABSTRACT Objective: To map, in the literature, the risk management tools aimed at investigating health adverse events. Method: Scoping review according to the Joanna Brigss Institute, with acronym PCC (Population: hospitalized patients, Concept: tools for the investigation of adverse events, and Context: health institutions) carried out in MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL, and gray literature. Results: The search totaled 825 scientific productions, 31 of which met the objective of the study, which consisted of 27 scientific articles and 4 expert consensus. It was possible to carry out a synthesis of the necessary steps for the investigation of adverse events and use of the tools according to the extent of damage. Conclusion: The practice of investigating adverse events should be guided by a thorough understanding of contributing factors, a fair culture, and the involvement of senior leadership.

RESUMEN Objetivo: Mapeo en la literatura de las herramientas de la gestión de riesgo con énfasis en la investigación de eventos adversos en salud. Método: Revisión de alcance según Joanna Brigss Institute con el acrónimo PCC (Población: pacientes ingresados, Concepto: herramientas para la investigación de eventos adversos y Contexto: instituciones de salud) realizada en las bases de datos MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL y literatura gris. Resultados: La búsqueda llegó a un total de 825 producciones científicas, siendo que 31 lograron el objetivo del estudio, el cual fue compuesto por 27 artículos científicos y 4 consensos de expertos. Fue posible realizar una síntesis de las etapas necesarias para la investigación de eventos adversos y utilización de las herramientas de acuerdo con el grado del daño. Conclusión: La práctica de investigación de eventos adversos deberá pautarse en la comprensión exhaustiva de los factores contribuyentes, cultura justa e involucramiento de alto liderazgo.

RESUMO Objetivo: Mapear na literatura as ferramentas da gestão de risco voltadas para investigação de eventos adversos na saúde. Método: Revisão de escopo segundo o Joanna Brigss Institute, com acrônimo PCC (População: pacientes internados, Conceito: ferramentas para a investigação de eventos adversos e Contexto: instituições de saúde), realizada nas bases MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL e literatura cinzenta. Resultados: A busca totalizou 825 produções científicas, sendo que 31 atenderam o objetivo do estudo, sendo composta por 27 artigos científicos e 4 consensos de especialistas. Foi possível realizar uma síntese das etapas necessárias para a investigação de eventos adversos e utilização das ferramentas de acordo com o grau do dano. Conclusão: A prática de investigação de eventos adversos deverá ser pautada na compreensão exaustiva dos fatores contribuintes, cultura justa e envolvimento da alta liderança.

Percepção de enfermeiros sobre notificação de incidentes para promoção da segurança do paciente hospitalizado / Nurses' perception of incident reporting to promote hospital patient safety / Percepción de las enfermeras sobre la notificación de incidentes para promover la seguridad del paciente hospitalario

Objetivo: Analisar a percepção de enfermeiros sobre incidentes notificados e sua relação com a segurança do paciente hospitalizado. Métodos: Estudo misto, de corte transversal realizado com 60 enfermeiros das unidades clínicas de um hospital público. A fonte de dados quantitativos foi dois anos de dados obtidos do sistema de notificação institucional e a parte qualitativa por meio de entrevistas com os enfermeiros. Realizada análise estatística descritiva e para a etapa qualitativa foi usado o software ATLAS TI, seguida de análise de conteúdo. Resultados: Foram notificados 2495 incidentes, os principais relacionados a cirurgias (60,6%) e medicações (23,3%). Foram identificadas três categorias: "O saber do enfermeiro"; "O fazer do enfermeiro" e "Fatores intervenientes para notificação de incidentes". Conclusão: Evidenciou-se a necessidade de investir em programas de educação continuada no sentido de aumentar e qualificar as notificações, assim como, reflexões sobre os incidentes para melhoria de processos de trabalho visando mitigar os eventos adversos e promover uma cultura de segurança assistencial. (AU)

Objective: To analyze nurses' perceptions of reported incidents and their relationship with patient safety. Methods: Mixed, cross-sectional study carried out with 60 nurses from the clinical units of the public hospital. The source of quantitative data for two years, the institutional notification system and the qualitative part created through sources with nurses. Statistical analysis performed, for qualitative data the software ATLAS TI used followed by content analysis. Results: 2495 incidents reported, the main ones related to surgery (60.6%) and medications (23.3%). There were three categories: "The nurse's knowledge"; "The nurse's doing" and "Intervening factors for incident reporting". Conclusion: The need to invest in continuing education programs is evident in order to increase and qualify as notifications, as well as reflections on incidents to improve work processes to mitigate adverse events and promote a culture of care security. (AU)

Objetivo: Analizar la percepción de las enfermeras sobre los incidentes denunciados y su relación con la seguridad del paciente. Métodos: Estudio mixto, transversal, realizado con 60 enfermeras de las unidades clínicas del hospital público. La fuente de datos cuantitativos por dos años, el sistema de notificación institucional y la parte cualitativa se crearon a través de fuentes con enfermeras. Se realizó análisis estadístico, para datos cualitativos se utilizó el software ATLAS TI seguido del análisis de contenido. Resultados: Se reportaron 2495 incidentes, los principales relacionados con cirugía (60,6%) y medicamentos (23,3%). Había tres categorías: "El conocimiento de la enfermera"; "El hacer de la enfermera" y "Factores que intervienen en la notificación de incidentes". Conclusión: Se evidencia la necesidad de invertir en programas de educación continua con el fin de incrementar y calificar como notificaciones, así como reflexiones sobre incidentes para mejorar los procesos de trabajo para mitigar eventos adversos y promover una cultura de seguridad en el cuidado. (AU)

Detección de errores de medicación mediante un programa de seguimiento y minimización en pacientes ambulatorios de Colombia, 2018-2019 / Identification of medication errors through a monitoring and minimization program in outpatients in Colombia, 2018-2019

Resumen | Introducción. El uso de medicamentos puede conllevar errores de medicación que desemboquen en la hospitalización del paciente, el aumento de los costos relacionados con la atención e, incluso, la muerte. Objetivos. Determinar la prevalencia de errores de medicación notificados en un sistema de información de farmacovigilancia en Colombia entre el 2018 y el 2019. Materiales y métodos. Se hizo un estudio observacional a partir del registro de errores de medicación de un sistema de farmacovigilancia que cubre a 8,5 millones de pacientes ambulatorios afiliados al sistema de salud de Colombia. Los errores se categorizaron en ocho grupos de la A (situaciones potenciales de error) hasta la I (error que pudo llevar a la muerte). Se hizo el análisis descriptivo y se estableció la prevalencia de los errores de medicación. Resultados. Durante los años 2018 y 2019, se reportaron 29.538 errores de medicación en pacientes ambulatorios, con una prevalencia general de 1,93 por cada 10.000 medicamentos dispensados. En el 0,02 % (n=6) de los casos, se presentaron errores que llegaron a afectar a los pacientes y causaron daño (tipos E, F e I). La mayoría de los errores se asoció con la dispensación (n=20.636; 69,9 %) y la posible causa más común fue la falta de concentración en el momento de dispensar los medicamentos (n=9.185; 31,1 %). Los grupos farmacológicos más implicados en errores de medicación fueron los antidiabéticos (8,0 %), los inhibidores del sistema renina-angiotensina (7,6 %) y los analgésicos (6,0 %). Conclusiones. Los errores de medicación son relativamente poco frecuentes y con mayor frecuencia se catalogan como circunstancias o eventos capaces de generar un error de tipo A. Muy pocas veces, pueden causarle daño al paciente, incluso, hasta la muerte.

Abstract | Introduction: The use of drugs may involve medication errors leading to hospitalization, increased costs related to care, and even death. Objective: To determine the prevalence of medication errors reported in a pharmacovigilance information system in Colombia between 2018 and 2019. Materials and methods: We conducted an observational study based on the records of medication errors from a pharmacovigilance system covering 8.5 million outpatients affiliated with the Colombian health system. The errors were categorized from A (potential situations to error) to I (an error that could lead to death). We performed a descriptive analysis and established the prevalence of medication errors. Results: During 2018 and 2019, 29,538 medication errors in outpatients were reported with a general prevalence of 1.93 per 10,000 drugs dispensed. The errors that reached the patient and caused damage (types E, F, and I) occurred in 0.02% (n=6) of the patients. Most of them were related to the dispensation (n=20,636; 69.9%) and the possible most common cause was the lack of concentration at the time of dispensing (n=9185; 31.1%). The pharmacological groups most involved in medication errors were antidiabetics (8.0%), renin-angiotensin system inhibitors (7.6%), and analgesics (6.0%). Conclusions: Medication errors are relatively rare situations, generally classified as circumstances or events capable of generating the error (type A error). In low proportion, they can reach the patient and cause damage or even death.

Caracterización y factores de riesgo de caídas en un hospital de alta complejidad de Bogotá (Colombia) / Characteristics and Risk Factors of Patient Falls in a High-Complexity Hospital in Bogotá, Colombia / Caracterização e fatores de risco para quedas em hospital de alta complexidade em Bogotá (Colômbia)

Introducción: las caídas intrahospitalarias están dentro de las prioridades nacionales e internacionales en cuanto a calidad asistencial. Aunque se reconocen elementos intrínsecos y extrínsecos al paciente con la presencia de caídas, en Colombia existe poca evidencia al respecto. El objetivo es caracterizar las caídas de pacientes ocurridas entre 2013 y 2016, y sus factores asociados en un hospital de alta complejidad de Bogotá (Colombia). Materiales y métodos: estudio observacional retrospectivo basado en el registro de caídas que ocurrieron en el periodo de análisis en un hospital de alta complejidad. Se utilizó estadística descriptiva y análisis de regresión logística binaria. Resultados: de 951 caídas que ocurrieron entre 2013 y 2016, el 63.1 % se clasificó como eventos adversos. Según la gravedad, el 54.2 % fue "moderado" y "severo". De la muestra de pacientes, el 53.0 % fue hombres, el 65.5 % tenía 65 o más años (mediana = 71 años; mínimo = 16 años y máximo = 98 años), el 23.2 % tenía alguna enfermedad del sistema circulatorio. Se asoció con un mayor riesgo para una caída que culmina en evento adverso: ser mujer (ic95 %; or= 1.08-1.87), el turno laboral noche (ic95 % = 1.09-2.03) y las especialidades clínicas (ic95 % = 1.36-4.84) y quirúrgicas (ic95 % = 1.14-4.46). Conclusión: las caídas de pacientes son un evento adverso importante de intervenir en las instituciones hospitalarias. Se identificaron elementos intrínsecos, principalmente la edad, y extrínsecos, el turno laboral y la especialidad médica, relacionados con la probabilidad de generar un daño en el paciente ante una caída

Introduction:Intrahospitalary falls are among the national and international priorities in terms of quality of care. Although several intrinsic and extrinsic elements associated with patient falls have been recog-nized, information and evidence on these elements are lacking in Colombia. Thus, we aimed to charac-terize the falls of patients and their associated factors in a high-complexity hospital in Bogotá, Colombia between 2013 and 2016. Materials and methods:A retrospective observational study based on the data obtained from the registry of falls that occurred during the study period in a high-complexity hospital in Bogotá, Colombia was carried out. Descriptive statistical analysis and binary logistic regression analysis were performed. Results:Of the 951 falls that occurred between 2013 and 2016, 63.1% were classified as adverse events. According to the severity of falls, 54.2% falls were "moderate" and "severe." According to the demographic characteristics, 53.0% patients were men, 65.5% were ≥65 years old (median: 71 years, minimum: 16 years, maximum: 98 years), and 23.2% had circulatory diseases. The following factors were found to be associated with an increased risk for a fall that culminated in an adverse event: being a woman (95% ci = 1.08­1.87), night shift (95% ci; or = 1.09­2.03), and clinical (95% ci = 1.36­4.84) and sur-gical specialties (95% ci = 1.14­4.46). Conclusion: Patient falls are important adverse events that require intervention in hospital institutions. Intrinsic elements (mainly age) and extrinsic elements (work shift and medical specialty) were identified to cause harm to the patient in the event of a fall

Introdução: as quedas intra-hospitalares estão entre as prioridades nacionais e internacionais quanto àqualidade do atendimento. Embora sejam reconhecidos elementos intrínsecos e extrínsecos ao paciente com a frequência de quedas, na Colômbia há poucas evidências a esse respeito. O objetivo é caracterizar as quedas de pacientes ocorridas entre 2013 e 2016 e seus fatores associados em um hospital de alta complexidade em Bogotá (Colômbia). Materiais e métodos: estudo observacional retrospectivo baseado no registro das quedas ocorridas no período de análise em um hospital de alta complexidade. Foram utilizadas estatística descritiva e análise de regressão logística binária. Resultados: das 951 quedas ocor-ridas entre 2013 e 2016, 63.1% foram classificadas como eventos adversos. De acordo com a gravidade, 54.2% foram "moderadas" e "graves". Da amostra de pacientes, 53.0% eram homens, 65.5% tinham 65 anos ou mais (mediana = 71 anos; mínimo = 16 anos e máximo = 98 anos), 23.2% apresentavam alguma doença do aparelho circulatório. Foi associado a um maior risco de queda que culmina em um evento adverso: ser mulher (ic 95%; or = 1.08-1.87), turno noturno de trabalho (ic 95% = 1.09-2.03) e as especia-lidades clínica (95% ic = 1.36-4.84) e cirúrgica (ic 95% = 1.14-4.46). Conclusão: as quedas de pacientes são um importante evento adverso para intervenção nas instituições hospitalares. Foram identificados ele-mentos intrínsecos, principalmente a idade, e elementos extrínsecos, turno de trabalho e especialidade médica, relacionados à probabilidade de causar dano ao paciente em caso de queda

Eventos adversos cirúrgicos divulgados na mídia audiovisual: um estudo documental / Eventos quirúrgicos adversos en medios audiovisuales: estudio documental / Surgical adverse events in audiovisual media: a documentary study

RESUMO Objetivo analisar os eventos adversos cirúrgicos divulgados por uma mídia brasileira. Método pesquisa documental, qualitativa. A fonte de informação consistiu em reportagens audiovisuais sobre danos decorrentes de intervenções cirúrgicas, noticiadas em uma mídia brasileira. Para as buscas no portal eletrônico, consideraram-se as publicadas até junho de 2019. O referencial de Bardin foi empregado na análise temática. Os incidentes mencionados foram classificados segundo as barreiras de segurança contidas na Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC) da Organização Mundial da Saúde. Resultados foram analisados 16 casos apresentados através de 17 reportagens. Do total de falhas cometidas (n=16), a maioria (n=13) poderia ser prevenida através da checagem de itens contidos na LVSC. Na análise temática, três categorias emergiram: i. incidente relacionado à intervenção cirúrgica; ii. danos físicos, psicológicos e socioeconômicos decorrentes; iii. consequências ético-profissionais e/ou jurídicas. Conclusão e implicações para a prática os eventos adversos cirúrgicos divulgados pelas reportagens impactaram sobremaneira a vida dos pacientes, nos aspectos físicos, emocionais e socioeconômicos. Ainda trouxeram implicações para os profissionais envolvidos e instituições de saúde. Acredita-se que, as barreiras de segurança contidas em instrumento de verificação mundialmente reconhecido, são importantes ferramentas a serem empregadas para promover a segurança do paciente cirúrgico e salvar vidas.

RESUMEN Objetivo analizar los eventos quirúrgicos adversos reportados por un medio brasileño. Método investigación documental, cualitativa. La fuente de información consistió en reportajes audiovisuales sobre daños resultantes de intervenciones quirúrgicas, reportados en un medio brasileño. Para las búsquedas en el portal electrónico, se consideraron las publicaciones realizadas hasta junio de 2019. En el análisis temático se utilizó el marco de Bardin. Los incidentes mencionados fueron clasificados de acuerdo a las barreras de seguridad contenidas en la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSC) de la Organización Mundial de la Salud. Resultados se analizaron 16 casos presentados a través de 17 informes. Del total de fallas cometidos (n = 16), la mayoría (n = 13) podría evitarse mediante la verificación de los elementos contenidos en el LVSC. En el análisis temático surgieron tres categorías: i. Incidente relacionado con la intervención quirúrgica; ii. daño físico, psicológico y socioeconómico resultante; iii. Consecuencias ético-profesionales y / o legales. Conclusión e implicaciones para la práctica los eventos quirúrgicos adversos reportados por los informes impactaron enormemente en la vida de los pacientes, en los aspectos físicos, emocionales y socioeconómicos. También trajeron implicaciones para los profesionales involucrados y las instituciones de salud. Se cree que las barreras de seguridad contenidas en un instrumento de verificación reconocido mundialmente son herramientas importantes que se utilizarán para promover la seguridad de los pacientes quirúrgicos y salvar vidas.

ABSTRACT Objective to analyze surgical adverse events reported by a Brazilian media. Method documentary and qualitative research. The source of information consisted of audiovisual reports on damages resulting from surgical interventions, reported in a Brazilian media. For searches on the electronic portal, those published until June 2019 were considered. Bardin's framework was used in the thematic analysis. The aforementioned incidents were classified according to the safety barriers contained in the Surgical Safety Checklist (SSC) of the World Health Organization. Results a total of 16 cases presented through 17 reports were analyzed. Of the total number of failures committed (n = 16), the majority (n = 13) could be prevented by checking items contained in the SSC. In the thematic analysis, three categories emerged: i. incident related to surgical intervention; ii. physical, psychological and socioeconomic resulting damage; iii. ethical-professional and/or legal consequences. Conclusion and implications for the practice the adverse surgical events disclosed by the reports greatly impacted on the lives of patients, in physical, emotional and socioeconomic aspects. They also brought implications for the professionals and health institutions involved. It is believed that the safety barriers contained in a globally recognized verification instrument are important tools to be used to promote the safety of surgical patients and save lives.

The hidden experience of nursing professionals sued for error / La experiencia oculta del profesional de enfermería procesado por error / A experiência oculta do profissional de enfermagem processado por erro

ABSTRACT Objective: To understand the experience of judicialization due to error from the viewpoint of nursing professionals. Method: Qualitative study with two nursing professionals sued for error in a state in southern Brazil. The data were collected between January and June 2018 through an online survey and analyzed with the Oral History technique. Results: The reports discussed the experience of error and its influence on professional practice. The perception of being unable to intervene in errors and the lack of support from institutions and professional associations were mentioned as causes of emotional suffering, a feeling of injustice, and revolt. Nonetheless, both participants mentioned receiving support from the local health sector union and hoping to carry on with their profession. Conclusion: Emotional suffering caused by judicialization is amplified by a feeling of helplessness regarding error prevention and lack of institutional support.

RESUMEN Objetivo: Comprender la experiencia de la judicialización del error desde el punto de vista del profesional de enfermería. Método: Estudio cualitativo con dos profesionales de enfermería procesadas por error en un estado del sur de Brasil. Los datos se recogieron entre enero y junio de 2018 a través de un cuestionario en línea y se analizaron mediante la técnica de la Historia Oral. Resultados: Los informes se acercaron de la experiencia del error y su influencia en la práctica profesional. Se mencionó la percepción de no haber logrado intervenir en la ocurrencia del error y la falta de apoyo institucional y de organizaciones de clase como causa de sufrimiento emocional, sentimiento de injusticia y revuelta. A pesar de ello, ambas mencionaron el apoyo del sindicato local de la salud y la esperanza de permanecer en la profesión. Conclusión: El sufrimiento emocional causado por la judicialización se agrava por un sentimiento de impotencia para evitar el error y la falta de apoyo institucional.

RESUMO Objetivo: Compreender a experiência da judicialização por erro sob a ótica do profissional de enfermagem. Método: Estudo qualitativo com duas profissionais de enfermagem processadas por erro em um Estado do sul do Brasil. Os dados foram coletados entre janeiro e junho de 2018, através de questionário on-line, e analisados por meio da técnica da História Oral. Resultados: Os relatos abordaram a vivência do erro e sua influência na prática profissional. A percepção de não ter conseguido intervir na ocorrência do erro e a falta de apoio institucional e dos órgãos de classe foram mencionados como causadores de sofrimento emocional, sentimento de injustiça e de revolta. Apesar disso, ambas mencionaram apoio do sindicato de saúde local e a esperança de se manter na profissão. Conclusão: O sofrimento emocional causado pela judicialização é potencializado pelo sentimento de impotência na prevenção do erro e pela falta de apoio institucional.

Nasogastric/nasoenteric tube-related adverse events: an integrative review / Eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica/nasoentérica: revisão integrativa / Eventos adversos relacionados con sondas nasogástricas y/o nasoenterales: una revisión integradora

Objective: to analyze in the scientific literature the evidence on nasogastric/nasoenteric tube related adverse events in adult patients. Method: integrative literature review through the search of publications in journals indexed in PubMed/MEDLINE, CINAHL, LILACS, EMBASE and Scopus, and hand searching, was undertaken up to April 2017. Results: the sample consisted of 69 primary studies, mainly in English and published in the USA and UK. They were divided in two main categories and subcategories: the first category refers to Mechanical Adverse Events (respiratory complications; esophageal or pharyngeal complications; tube obstruction; intestinal perforation; intracranial perforation and unplanned tube removal) and the second alludes to Others (pressure injury related to fixation and misconnections). Death was reported in 16 articles. Conclusion: nasogastric/nasoenteric tube related adverse events are relatively common and the majority involved respiratory harm that resulted in increased hospitalization and/or death. The results may contribute to healthcare professionals, especially nurses, to develop an evidence-based guideline for insertion and correct positioning of bedside enteral tubes in adult patients.

Objetivo: analisar na literatura científica as evidências sobre eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica/nasoentérica em pacientes adultos. Método: revisão integrativa da literatura realizada em abril de 2017 por meio da busca de publicações em periódicos indexados no PubMed/MEDLINE, CINAHL, LILACS, EMBASE e Scopus, e de buscas manuais. Resultados: a amostra foi composta por 69 estudos primários, principalmente em inglês e publicados nos EUA e Reino Unido. Eles foram divididos em duas categorias e subcategorias principais: A primeira categoria refere-se aos Eventos Adversos Mecânicos - complicações respiratórias; complicações esofágicas ou faríngeas; obstrução da sonda; perfuração intestinal; perfuração intracraniana e remoção acidental da sonda e a segunda, alude a Outros - lesão por pressão relacionada à fixação e conexão incorreta. A morte foi relatada em 16 artigos. Conclusão: os eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica/nasoentérica são relativamente comuns e a maioria envolveu eventos adversos respiratórios que resultaram em hospitalização prolongada e/ou morte. Os resultados podem contribuir para que os profissionais de saúde, especialmente enfermeiros, desenvolvam diretrizes baseadas em evidências para a inserção e posicionamento correto de sondas enterais à beira do leito em pacientes adultos.

Objetivo: analizar en la literatura científica la evidencia con respecto a eventos adversos relacionados con sondas nasogástricas y/o nasoenterales en pacientes adultos. Método: una revisión integradora de la literatura realizada por medio de una búsqueda de artículos en publicaciones indexadas en PubMed/MEDLINE, CINAHL, LILACS, EMBASE y Scopus, al igual que por medio de búsquedas manuales, llevadas a cabo hasta el mes de abril de 2017. Resultados: la muestra estuvo compuesta por 69 artículos primarios, principalmente redactados en inglés y publicados en EE. UU. y en el Reino Unido. Se los dividió en dos categorías principales y subcategorías: la primera categoría se refiere a los eventos adversos mecánicos: complicaciones respiratorias; complicaciones esofágicas o faríngeas; obstrucción de la sonda; perforación intestinal; perforación intracraneal y extracción accidental de la sonda y el segundo, alude a Otro - lesión por presión relacionada con la fijación y conexión incorrecta. Se informaron fallecimientos en 16 artículos. Conclusión: los eventos adversos relacionados con sondas nasogástricas y/o nasoenterales son relativamente comunes y la mayoría implicó daños respiratorios que derivaron en internaciones prolongadas y/o en fallecimientos. Los resultados pueden contribuir al trabajo de los profesionales de la salud, especialmente los de Enfermería, en el desarrollo de una directriz basada en evidencias para la inserción y el correcto posicionamiento de los tubos enterales al lado de la cama en pacientes adultos.

Peripheral venipuncture practices performed by nursing professionals in a university hospital / Práticas de venopunção periférica dos profissionais de enfermagem em um hospital universitário / Prácticas de venopunción periférica de profesionales de enfermería en un hospital universitario

Objective:The study's main purpose has been to characterize the peripheral venipuncture practices performed by nursing professionals providing care to pediatric and geriatric patients in a Brazilian Southern university hospital. Methods: It is a descriptive and observational study with a quantitative approach, which was performed in a Brazilian Southern university hospital over the period from December 2015 to June 2016, counting with 14 nursing professionals who were performing peripheral venipuncture in children and elderly people at the study's data collection time. Results: A total of 20 observations were made for the elderly group and 5 for the pediatric group. During all observations there was some divergence with the theoretical orientation that could result in harm to the patient and/or professional. Conclusion: By carrying out this study, it was noticed a variation of the technique and divergences between the practiced actions, therefore, underlining the importance of defining standard procedures and techniques based on scientific reasoning to promote patient safety

Objetivo: Caracterizar as práticas de punção venosa periférica executadas pelos profissionais de enfermagem no cuidado aos pacientes pediátricos e geriátricos em um hospital universitário do sul do país. Método: Quantitativo, observacional descritivo. Realizado em um hospital universitário da região sul do país, de dezembro de 2015 a junho de 2016, com 14 profissionais da equipe de enfermagem durante a realização da prática de punção venosa periférica em crianças e idosos. Resultados: Realizou-se 20 observações para o grupo de idosos e 5 para o grupo pediátrico, e em todas as observações houveram alguma divergência com a orientação teórica que poderia resultar em um dano ao paciente e/ou profissional. Conclusão: Ao realizar esse estudo, percebeu-se uma variação da técnica e divergências entre as ações praticadas, destacando a importância da padronização e desenvolvimento de técnicas a partir de fundamentação científica para promoção da segurança do paciente

Objetivo: Caracterizar las prácticas de punción venosa periférica que realizan los profesionales de enfermería en la atención de pacientes pediátricos y geriátricos en un hospital universitario del sur del país. Método: cuantitativo, observacional, descriptivo. Realizado en un hospital universitario de la región sur del país, de diciembre de 2015 a junio de 2016, con 14 profesionales del equipo de enfermería durante la práctica de venopunción periférica en niños y ancianos. Resultados: se realizaron 20 observaciones para el grupo de ancianos y 5 para el grupo de pediatría, y en todas las observaciones hubo alguna divergencia con la orientación teórica que podría resultar en daño al paciente y / o profesional. Conclusión: Al realizar este estudio se observó una variación de la técnica y divergencias entre las acciones realizadas, destacando la importancia de la estandarización y el desarrollo de técnicas con fundamento científico para promover la seguridad del paciente

Os pais como pilares para a segurança do paciente em unidade neonatal / Parents as pillars for patient safety in a neonatal unit / Padres como pilares para la seguridad del paciente em una unidad neonatal

Objetivo: conhecer a experiência dos pais como estratégia de avaliação da qualidade da assistência de enfermagem. Método: pesquisa descritiva com abordagem qualitativa, desenvolvida na Unidade Neonatal de um Hospital do sul do Brasil. A coleta de dados foi realizada através de entrevistas, utilizando a técnica do incidente crítico (TIC), com 18 pais que estavam com seus filhos internados por 20 dias ou mais e que tinham previsão e plano de alta hospitalar. Após, os dados foram submetidos à análise de conteúdo. Resultados: a análise revelou fragilidades no cuidado prestado pela equipe de enfermagem em relação à administração de medicamentos, ao uso de equipamentos, à monitorização e ao posicionamento dos bebês, aos cuidados com a pele e à higiene de mãos. Conclusão: a experiência dos pais revelou elementos que integram a avaliação da assistência em enfermagem, destacando-os como pilares para a segurança do paciente.

Objective: to learn the parents' experience as a strategy for assessing the quality of nursing care. Method: in this qualitative, descriptive study at the Neonatal Unit of a hospital in southern Brazil, data were collected by critical incident (CI) interviews of 18 parents whose children had been hospitalized for 20 days or more, and whose discharge was scheduled and planned for. The data subsequently underwent content analysis. Results: data analysis revealed weaknesses in the care provided by the nursing staff as regards administration of medication, use of equipment, monitoring and positioning of babies, skin care and hand hygiene. Conclusion: The parents' experience revealed elements that enter into evaluation of nursing care, revealing parents to be mainstays of patient safety.

Objetivo: conocer la experiencia de los padres como estrategia para evaluar la calidad de la atención de enfermería. Método: en este estudio cualitativo y descriptivo en la Unidad Neonatal de un hospital en el sur de Brasil, los datos fueron recolectados por entrevistas de incidentes críticos (IC) de 18 padres cuyos hijos habían estado hospitalizados durante 20 días o más, y cuyo alta fue programada y planificada para. Los datos posteriormente se sometieron a análisis de contenido. Resultados: el análisis de datos reveló debilidades en la atención brindada por el personal de enfermería en lo que respecta a la administración de medicamentos, uso de equipos, monitoreo y posicionamiento de bebés, cuidado de la piel e higiene de manos. Conclusión: la experiencia de los padres reveló elementos que entran en la evaluación de la atención de enfermería, revelando que los padres son pilares de la seguridad del paciente.

Medicalización de la vida y daño poblacional: revisión bibliográfica no sistematizada / Medicalization of life and population damage: non-systematic bibliographic review

La práctica de la medicina se encuentra atravesando una crisis, en la cual muchas de las prácticas médicas que se realizan son de poco valor y con frecuencia generan daño a las personas. Se presenta una revisión bibliográfica no sistematizada en la que se analizan en conjunto los diversos factores que contribuyen al desarrollo de excesos médicos y a los daños que estos generan. Consideramos que su conocimiento puede contribuir a mejorar la calidad de los cuidados que se ofrecen a nuestros pacientes. (AU)

The practice of medicine is going through a crisis, in which many of the medical practices that are carried out are of little value and often cause harm to people. An unsystematic bibliographic review is presented in which various factors that contribute to the development of medical excesses are analyzed. Their knowledge can contribute to improving the quality of medical care offered to our patients. (AU)

Perfil das notificações de incidentes em saúde em um hospital universitário / Profile of health incidents notifications at a university hospital / Perfil de notificaciones de incidentes de salud en un hospital universitario

Objetivo: delinear o perfil das notificações de incidentes em saúde em um hospital universitário do Rio de Janeiro. Método: estudo retrospectivo e descritivo com abordagem quantitativa, realizado em um hospital universitário do Rio de Janeiro. Os dados foram coletados das fichas de notificação de incidentes em saúde referente ao período de outubro de 2015 a maio de 2018.Resultados: no total, foram analisadas 534 notificações de incidentes em saúde. Os enfermeiros foram os principais notificadores, com um predomínio expressivo das queixas técnicas, destacando a prevalência da tecnovigilância. Os incidentes com dano ocorreram com maior concentração nos setores de internação. Conclusão: a partir do perfil das notificações foi possível evidenciar fragilidades no sistema que sugerem a existência da subnotificação na instituição, sendo um entrave para o entendimento das ocorrências.

Objective: to profile health incident notifications at a university hospital in Rio de Janeiro. Method: in this quantitative, retrospective, descriptive study at a university hospital in Rio de Janeiro, data were collected from health incident notification sheets for October 2015 to May 2018. Results: 534 health incident notifications were examined. Nurses were the main notifiers, and there was a significant prevalence of technical complaints, predominantly technovigilance-related. Incidents involving damage were concentrated more in inpatient sectors. Conclusion: the profile of notifications made it possible to highlight weaknesses in the system that suggest the existence of underreporting in the institution, which is an obstacle to understanding the occurrences.

Objetivo: perfilar las notificaciones de incidentes de salud en un hospital universitario de Río de Janeiro. Método: en este estudio cuantitativo, retrospectivo y descriptivo en un hospital universitario de Río de Janeiro, se recolectaron datos de las hojas de notificación de incidentes de salud de octubre de 2015 a mayo de 2018. Resultados: se examinaron 534 notificaciones de incidentes de salud. Las enfermeras fueron los principales notificadores y hubo una prevalencia significativa de quejas técnicas, predominantemente relacionadas con la tecnovigilancia. Los incidentes con daños se concentraron más en los sectores de hospitalización. Conclusión: el perfil de notificaciones permitió resaltar debilidades en el sistema que sugieren la existencia de subregistro en la institución, lo cual es un obstáculo para el entendimiento de las ocurrencias.

Control de daños ortopédicos en pacientes politraumatizados pediátricos. Hospital Pediátrico "Eliseo Noel Caamaño" / Control of orthopedic damages in pediatric politraumatized patients. Pediatric Hospital "Eliseo Noel Caamaño"

RESUMEN Introducción: el control de daños en Ortopedia es aplazar la reparación definitiva de lesiones traumáticas, con el objetivo de la recuperación fisiológica deteriorada por lesiones y/o complicaciones que pueden poner en peligro la vida, realizando entonces procedimientos quirúrgicos sencillos, como una estabilización quirúrgica externa de las fracturas. Objetivo: determinar el comportamiento del control de daños ortopédicos en politraumatizados pediátricos. Materiales y método: se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo, de corte transversal, de enero del 2015 a diciembre del 2018. El universo estuvo constituido por 22 pacientes menores de 19 años de edad, politraumatizados en el período; la muestra por 15 pacientes, a los que se les aplicó control de daños ortopédicos, según criterios de selección. Resultados: se aplicó control de daños ortopédicos a 15 infantes. El más afectado fue el sexo masculino con el 73,3 %. Prevalecieron los traumatismos de los miembros inferiores con el 58,3 % y las fracturas cerradas con un 53,8 %. La osteomielitis crónica fue la complicación que predominó, en el 20 % de la muestra. En el 73,3 % de los casos se evaluó como satisfactoria la aplicación del control de daños ortopédicos en los politraumatizados. Conclusiones: a la totalidad de los traumatizados se le aplicó control de daños ortopédicos. Predominó el sexo masculino y el grupo de edad de 9 -14 años. Los miembros inferiores aportan la mayor cantidad con el fémur y la tibia. El control de daños ortopédicos se evaluó satisfactoriamente en la mayoría de los pacientes estudiados (AU).

ABSTRAC Introduction: the control of damages in Orthopedics is to postpone the definitive repair of traumatic lesions, with the objective of the physiologic recovery deteriorated by lesions and/or complications that can put in danger the life, carrying out simple surgical procedures, like an external surgical stabilization of the fractures at that time. . Objective: to determine the behavior of the orthopedic damage control in pediatric politraumatized patients. Material and method: a cross-sectional, prospective, descriptive, observational study was carried out from January 2015 to December 2018. The universe was formed by 22 patients younger than 19 years politraumatized in the period and the sample formed 15 patients; they underwent orthopedic damage control, according to the selection criteria. Results: the orthopedic damage control, was applied to 15 children. Male sex was the most affected one. Trauma in the lower limbs with 58.3 % and closed fractures with 53.8 prevailed. The predominating complication was chronic poliomyelitis in 20 % of the sample. The orthopedic damage control in politraumatized patients was assessed as successful in 73.3 % of the cases. Conclusions: the orthopedic damage control was applied to the total of traumatized patients. The male sex and the 9-14 years-old age group predominated. Lower limbs contributed with the biggest quantity of trauma, in femur and tibia. The orthopedic damage control was assessed as successful in most of studied patients (AU).

Epidemiologia das reações transfusionais em pacientes internados em um hospital de urgência de Goiânia / Epidemiology of transfusion reactions in patients interned in anemergency hospital in Goiânia

Hemovigilância pode ser definida como um conjunto de procedimentos de inspeção da cadeia transfusional. Esta obtém e processa informações de efeitos colaterais ou inesperados, resultantes do uso terapêutico de componentes lábeis do sangue e hemoderivados. O objetivo do estudo foi identificar e mapear a incidência de reações transfusionais que ocorram nos setores de um hospital de urgências de grande porte do estado de Goiás por meio das notificações realizadas no Notivisa, no período da sua inauguração em 2015 a julho de 2019. Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo e transversal. A coleta de dados foi realizada através das fichas de notificação de incidentes transfusionais no Sistema de Informação Notivisa. Como resultado foi observado que o concentrado de hemácias é o componente sanguíneo que ocasionou mais reações transfusionais, onde a maioria das reações foi classificada como imediatas, em pacientes do sexo masculino com idade acima de 60 anos

Hemovigilance can be defined as a set of procedures for inspecting the transfusion chain. It obtains and processes information on side or unexpected effects resulting from the therapeutic use of labile blood components and blood products. The objective of the study was to identify and map the incidence of transfusion reactions that occur in the sectors of a large emergency hospital in the state of Goiás through the notifications made at Notivisa, during the period of its inauguration in 2015 to July 2019. A quantitative, descriptive and cross-sectional study. Data collection was performed using the transfusion incident notification forms in the Notivisa Information System. As a result, it was observed that the red blood cell concentrate is the blood component that caused the most transfusion reactions, where most reactions were classified as immediate, in male patients over the age of 60 years

La seguridad en el paciente odontológico de acuerdo con la CONAMED / Safety in the dental patient according to CONAMED

La seguridad de los pacientes ha sido declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un «principio fundamental para la atención sanitaria¼. Se menciona y define con la finalidad de caracterizar el problema de los incidentes relacionados con la atención de la salud, y especialmente sobre los eventos adversos. Existen definiciones básicas y operativas que sirven para elaborar reportes y proporcionar un marco referencial inicial, tal y como lo ha venido realizado en México la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). La calidad en la atención es uno de los puntos más importantes, y se ha convertido poco a poco en un punto relevante en las agendas de los servicios de salud. Por esta razón debe afrontarse con un modelo de seguridad de los pacientes, con una visión que nos permita conocer los elementos básicos y conceptuales, así como la importancia de las medidas que el profesional en odontología da por hecho conocer por su entrenamiento dentro de las aulas universitarias (AU)

Patient safety has been declared by the World Health Organization (WHO) as a «fundamental principle for health care¼. It is mentioned and defined in order to characterize the problem of incidents related to health care, and especially about adverse events. There are basic and operational definitions that are used to prepare reports and provide an initial reference framework¸ as has been done in Mexico by the National Commission of Medical Arbitration (CONAMED). Quality of care is one of the most important points, gradually becoming a relevant point in the agendas of health services. It is the reason why it must be faced with a patient safety model, with a vision that allows us to know the basic and conceptual elements, as well as the importance of the measures that the professional in dentistry take for a fact to know for their Training within university classrooms (AU)

Estudio de incidencia de riesgos y eventos vinculados a la seguridad en una unidad de cuidados intensivos / Study of the impact of safety issues and adverse events in the intensive care unit / Estudo de incidência de riscos e eventos relacionados à segurança em unidade de terapia intensiva

Resumen: Introducción: los pacientes críticos son muy vulnerables a la iatrogenia. Los eventos vinculados a la seguridad (EVS) contribuyen en la morbilidad y mortalidad de los pacientes ingresados. Por esto, su detección y prevención son importantes. Objetivos: estudiar la incidencia de EVS seleccionados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y el daño que generan. Sentar las bases para un sistema de notificación de EVS. Metodología: estudio prospectivo de incidencia mediante dos metodologías: reporte voluntario y auditoría de historias clínicas. Resultados: incluyó 174 pacientes. Se detectaron 107 EVS en el 35% de los pacientes. Los más prevalentes fueron la salida de sondas y catéteres (42%) y los relacionados a medicación de alto riesgo (12,8%). La edad (p=0,046), tiempo de estancia en UCI (p=0,001) y requerimiento de sedoanalgesia (p=0,039) se asociaron en forma independiente a la presencia de EVS. El 76,6% de los eventos generó daño, pero no se asoció a mayor mortalidad (p=0,96). Conclusiones: los EVS son altamente frecuentes en UCI. La salida de sondas y catéteres son los más prevalentes. Se asocia con el requerimiento de asistencia ventilatoria, la sedoanalgesia y la estancia en UCI. El reporte voluntario es una herramienta útil para su detección.

Abstract: Introduction: critically ill patients are extremely vulnerable to iatrogenia. Adverse events (AEs) contribute to the morbidity and mortality of hospitalized patients and therefore detection and prevention are of the essence. Objectives: to study the impact of AEs selected from an intensive care unit and the resulting harm. To set the bases to create a system for the notification of adverse events. Method: prospective study of impact using two methods: voluntary report and auditing of medical records. Results: 174 patients were included in the study. 107 adverse events were identified in 35% of patients. The most prevalent issues were probe and catheter exit-site (42%) and those related to high-risk drugs (12.8%). Age (p=0.046), length of stay in the ICU (p=0.001) and need of sedoanalgesia (p=0.039) were independently associated to the presence of adverse events. 76.6% of the events resulted in harm, although they were not associated to higher mortality (p=0.96). Conclusions: AEs are highly frequent in the intensive care unit. Probe and catheter exit-sites are the most prevalent source. Also, adverse events are related to the need for mechanical ventilation, sedoanalgesia and length of stay in the intensive care unit. Voluntary reporting is a useful tool to identify adverse events.

Resumo: Introdução: os pacientes em estado crítico são muito vulneráveis à iatrogenia. Os Eventos Vinculados à Segurança (EVS) contribuem para a morbimortalidade dos pacientes internados. Por essa razão sua detecção e prevenção são importantes. Objetivos: estudar a incidência de EVS selecionados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) e os danos que causam. Estabelecer as bases para um sistema de notificação de EVS. Metodologia: estudo prospectivo de incidência aplicando duas metodologias: relato voluntario e auditoria de prontuários de pacientes. Resultados: foram incluídos 174 pacientes. Foram detectados 107 EVS em 35% dos pacientes. Os mais prevalentes foram a saída de sondas e cateteres (42%) e os relacionados à medicação de alto risco (12,8%). A idade (p=0,046), tempo de permanência na UTI (p=0,001) e requerimento de sedoanalgesia (p=0,039) estão associados independentemente à presença de EVS. 76,6% dos eventos causou danos, mas não estavam associados a uma maior mortalidade (p=0,96). Conclusões: os EVS são muito frequentes na UTI. A saída de sondas e cateteres são os mais prevalentes. Estão associadas ao requerimento de assistência ventilatória, a sedoanalgesia e a permanência na UTI. O relato voluntario é uma ferramenta útil para sua detecção.

Percepção de discentes, docentes e técnicos em enfermagem a respeito dos eventos adversos / Percepción de estudiantes de enfermería, docentes y técnicos sobre eventos adversos / Perception of nursing students, teachers and technicians regarding adverse events

Objetivo: identificar a percepção de discentes, docentes e técnicos em enfermagem a respeito dos eventos adversos. Método: pesquisa descritiva, exploratória, qualitativa, realizada em instituição de ensino básico, técnico e tecnológico localizada no noroeste do Rio Grande do Sul. Os participantes foram discentes, docentes e técnicos em enfermagem. Os dados foram coletados com entrevista semiestruturada e analisados pela análise de conteúdo. Resultados: participaram do estudo 25 técnicos em enfermagem, 24 discentes e quatro docentes. A sobrecarga de trabalho e a demanda de cuidados contribuem para que a ocorrência de algum evento adverso se torne iminente. Além disso, a falta de atenção e as falhas no processo de formação são citadas como possíveis condicionantes à essa problemática. Considerações finais: perceber diferenças cruciais entre discentes e profissionais formados no que se refere aos eventos adversos permite uma comunicação essencial para (re) descobrir formas de ensinar enfermagem de maneira segura e de qualidade.

Aim: To identify the perception of nursing students, teachers and technicians regarding adverse events. Method: descriptive, exploratory, qualitative research, carried out in a primary, technical and technological institution located in the northwest of Rio Grande do Sul. The study participants were students, teachers and nursing technicians. Data were collected with semi-structured interviews and analyzed by content analysis. Results: 25 nursing technicians, 24 students and four teachers participated in the study. Work overload and demand for care contribute to the occurrence of any adverse event imminent. In addition, lack of attention and failures in the training process are cited as possible constraints to this problem. Final considerations: Understanding crucial differences between students and graduates regarding adverse events allows for essential communication to (re) discover ways to teach nursing safely and in a quality way.

Objetivo: identificar la percepción de los estudiantes de enfermería, docentes y técnicos sobre los eventos adversos. Método: investigación descriptiva, exploratoria, cualitativa, realizada en una institución primaria, técnica y tecnológica ubicada en el noroeste de Rio Grande do Sul. Los participantes fueron estudiantes, maestros y técnicos de enfermería. Los datos fueron recolectados con entrevistas semiestructuradas y analizados por análisis de contenido. Resultados: 25 técnicos de enfermería, 24 estudiantes y cuatro maestros participaron en el estudio. La sobrecarga de trabajo y la demanda de atención contribuyen a la aparición de cualquier evento adverso inminente. Además, la falta de atención y las fallas en el proceso de capacitación se mencionan como posibles limitaciones para este problema. Consideraciones finales: comprender las diferencias cruciales entre los estudiantes y los graduados con respecto a los eventos adversos permite una comunicación esencial para (re) descubrir formas de enseñar enfermería de manera segura y de calidad.